Modelo en intervención en crisis.

PROCESO DE INTERVENCIÓN EN CRISIS

• 1° intervención (primeras horas). Primeros Auxilios Psicológicos.
• 2° Intervención (aplicable en consulta). Terapia para crisis

Slaikeu (1996) diferencia dos fases en el proceso de la Intervención en crisis.

1. Intervención de primera instancia: Primeros Auxilios Psicológicos, que duran minutos o como mucho,horas. El objetivo es restablecer el enfrentamiento inmediato al evento:

• Otorgar apoyo.
• Reducir el peligro de muerte (por ejemplo en casos de maltrato infantil, violencia doméstica, suicidio, ideas autolíticas, deambulación peligrosa, agresiones). 
• Enlace con recursos de ayuda: Informar sobre los distintos recursos, y remitir a orientación psicológica

     2. Intervención en segunda instancia: Terapia para crisis. Esta intervención puede durar semanas o meses, y su objetivo es la resolución de la crisis:

• Translaborar el incidente de crisis.
• Integrar el incidente en la trama de la vida.
• Establecer la apertura/disposición para encarar el futuro.

La intervención en crisis de segunda instancia o terapia para crisis, se refiere a un proceso terapéutico breve que va más allá de la restauración del enfrentamiento inmediato y, en se encamina a la resolución de la crisis de manera que el incidente respectivo se integre a la trama de la vida. El efecto que se desea para el individuo es que emerja listo y mejor preparado para encarar el futuro.

Tal y como se ha comentado en la introducción de este trabajo la terapia breve de urgencia con tiempo limitado, es el tratamiento que se elige en situaciones de crisis; el proceso de ayuda para que las personas puedan recuperar el equilibrio después del incidente y que puede tomar de una a seis semanas, según los trabajos de Caplan, (1964).

Las aproximaciones teóricas de Lindemann permitieron desarrollar las técnicas de Intervención en Crisis. Dichas aproximaciones se refieren al mantenimiento de la Salud Mental y a la prevención de la desorganización emocional; está basado en el estudio sobre una comunidad, en donde se observaron las reacciones y disturbios emocionales subsecuentes a determinados eventos sociales.

Establecieron un programa de Salud Mental en el área de Harvard, trabajando en las siguientes áreas: 1.- La capacidad de la persona para tolerar el estrés y la ansiedad, sin perder el equilibrio. 2.- El grado que tiene la persona para reconocer la realidad y enfrentar los problemas. 3.-El repertorio de mecanismos que tiene la persona y que mantienen su equilibrio biopsicosocial.

“La psicología clínica ha ampliado la mirada exclusiva sobre la enfermedad, y se ha preocupado del concepto más general de salud mental, lo cual le ha permitido trabajar no sólo en intervenciones de tratamiento y de prevención, sino también de promoción (Trull & Phares, 2001/2003).” 

Intervención en 2da. Instancia: Apoyo Psicológico, Intervención En Crisis,  Terapia de Crisis, Counselling. 

Este tipo de intervención tradicionalmente se la ha llamado de diversas formas: Apoyo psicológico, Intervención en Crisis, Terapia de Crisis, Terapia Breve de urgencia con tiempo limitado, y más recientemente Counselling. Con variaciones según desde el modelo que se aborde, en general se define como:

“Conjunto de actuaciones inmediatas encaminadas a paliar el sufrimiento psicológico de los afectados por una situación crítica o traumática mediante la potenciación y el empleo de sus propios recursos”.  

De todos estos términos, personalmente me adhiero al término Apoyo Psicológico o Intervención en Crisis. Ambos términos aluden a una situación temporal y concreta que es resuelta por la propia persona con el soporte, apoyo o dirección de un profesional de la psicología. 

Quizás los otros términos puedan afianzar la idea enfermedad (terapia) y por tanto de “víctima” de una situación a la que como mínimo considera injusta, aunque solo sea por el malestar que le provoca, y se reafirme la sensación de que la persona requeriría ser tratado como un enfermo, afianzando su rol de persona indefensa y desvalida. Ello produciría una victimización secundaria; o bien Counselling que suena a “consejos”, lo que parece poco profesional. 

Así, el concepto “apoyo” contribuye al objetivo de una Intervención en Crisis: Apoyar  a la persona en la  recuperación de su nivel de funcionamiento equilibrado que tenía antes del incidente que precipitó la crisis, fomentando las capacidades de resistencia y enfrentamiento a las vicisitudes de la vida. 

El interés de la investigación actualmente se ha volcado hacia el estudio de la presencia de salud y la contribución de factores que impiden o protegen del desarrollo de patología (Osborn, 1990; Werner, 1989, 1994). 

La Indicación de la Intervención en Crisis.  

A pesar de todas las definiciones y tipos de crisis, la indicación de la Intervención en Crisis no puede establecerse en función del ajuste de la situación que motiva la demanda, a un repertorio de escenarios tipo acaecidos en el curso de circunstancias catalogables como “crisis”. 

Pues:

• No todas las situaciones “críticas” para unos, lo son para otros. 
• No todas las manifestaciones de crisis son patognomónicas. 
• No todas las personas necesitan lo mismo ante la misma situación crítica. 
• No todas las personas están preparadas para recibir apoyo psicológico en un mismo momento.  

Y si además están empleando sus propios recursos surge la polémica: 

¿Cuándo está indicada la Intervención en Crisis? esto es ¿Intervención o no intervención? 

Esta es una polémica que incluso surge dentro de los ámbitos de la propia Psicología. ¿Estaremos psicopatologizando la vida cotidiana? 

Los psicoterapeutas de diversas formaciones admiten en la actualidad el hecho de que sin intervención, las reacciones traumáticas corren el riesgo de degenerar en trastornos patológicos.  Tanto el estrés postraumático como los trastornos del ánimo y el alcoholismo, pueden ser consecuencia de reacciones al traumatismo convertidas en crónicas.

En las alteraciones disociativas y psicosomáticas también se puede intuir una reacción al traumatismo, en las cuales el síntoma físico es el recuerdo de la experiencia traumática transformada por la psique.. (G.Perren- Klingler 2003) 

“Cuando se pierde la paz del espíritu o si nunca se tuvo, puede haber serias consecuencias físicas y psicológicas, sea cual fuere la causa. Al margen de los „disparadores‟, las causas se encuentran generalmente en antiguas experiencias de vida. A esas experiencias, las llamamos traumas” (Francine Shapiro, en Una Terapia Innovadora para superar la Ansiedad, el Estrés y el Trauma).  

Los seis meses posteriores a la crisis pueden aparecer diversas patologías:

•  Duelo patológico 
•  Trastorno por estrés agudo 
•  Crisis de angustia 
•  Síndrome de fatiga crónica 
•  TEPT 
•  Cuadro disociativo 
•  Síndrome de culpa del superviviente 
•  Otros.   

Estos son motivos más que suficientes para intervenir. Pero intervenir sin patologizar, sin alarmar; con la intención de dar apoyo, normalizando y buscando fortalezas de la propia persona. 

No podemos olvidar que la angustia o el sufrimiento de por sí no son trastornos psicológicos. 

Muchos de los sujetos que viven una experiencia traumática experimentan en los primeros momentos síntomas postraumáticos o reacciones disfuncionales de estrés, que no deben ser considerados como patológicos, sino como reacciones normales ante situaciones anormales. 

En desastres y situaciones críticas, la observación y documentación de síntomas necesita ser interpretada como procesos y manifestaciones de estrés postdesastre, esfuerzos de adaptación y afrontamiento manifestado por el sobreviviente en su capacidad de adaptarse al entorno desorganizado que los rodea. 

Este cambio de perspectiva influencia nuestros objetivos y procedimientos de ayuda y enfoca plenamente a la persona que está tratando de estabilizarse después del golpe desestabilizador recibido por el desastre. Sus sistemas de adaptación, inherentes en todo individuo, están procesando el trauma que ha desorganizado su capacidad, pero no es un enfermo, no obstante necesita ayuda para equilibrarse. (Cohen, R.E., 2008) 

Un enfoque orientado hacia la salud significa conocer principalmente los aspectos sanos de una persona y los recursos que ella puede desarrollar en conjunto con su entorno. 

Swanson y Carbón (1989), proponen cinco indicadores que aconsejarían una intervención: 

1. Evidencia de un precipitante específico. 
2. Evidencia de un aumento de ansiedad y emociones dolorosas. 
3. Evidencia de quiebra reciente de habilidades de resolución de problemas. 
4. Evidencia de capacidad y motivación para el cambio. 
5. Evidencia de que la demanda es previa a la instalación de las ganancias secundarias a las estrategias desadaptadas.  

En estas circunstancias, el objetivo es trabajar para reducir la incidencia, la duración y la severidad de la crisis. Nuestra misión como terapeutas consistirá en ayudar al individuo a clarificar, y de esta manera, reconocer y aceptar, las emociones conflictivas despertadas por la crisis, así como a la integración de dichas vivencias con la trayectoria vital de su vida y encarar el futuro con nuevas expectativas. 

Modelos de Intervención en Crisis  

Según Payne la intervención en crisis es "una acción clásica que consiste en interrumpir una serie de acontecimientos que provocan anomalías en el funcionamiento normal de las personas". Este modelo se basa en la psicología del yo, en la teoría del estrés, la teoría del aprendizaje, la teoría del rol y la teoría de la homeóstasis (entre otras). 

M. Horowitz postula que el trauma produce un deterioro del autoconcepto, percibiéndose un yo dañado y extremadamente vulnerable. Por esto la terapia planteada por M. Horowitz tiene como objetivo que la persona recupere la sensación de competencia personal desde una perspectiva psicodinámica. 

La terapia conductual utiliza estrategias que reducen el arousal (activación o alerta) frente a claves traumáticamente condicionadas (descondicionamiento). Algunas técnicas específicas de este enfoque son: la desensibilización sistemática con exposición graduada a señales (tanto en imaginación como en vivo), inundación, procedimientos de manejo del estrés como la relajación y técnicas de distracción. 

Desde un punto de vista cognitivo las creencias más alteradas por una experiencia traumática son la sensación de invulnerabilidad y la sensación de control. En la terapia se busca cambiar las creencias irracionales a través de la re estructuración cognitiva que intenta restablecer estas sensaciones y reconstruir los esquemas cognitivos de sí mismo y del mundo. 

Ciertos abordajes terapéuticos, (tales como p. ej. la hipnosis, la terapia cognitivo-conductual, la terapia de exposición directa, por inundación, los abordajes psicofarmacológicos, EMDR etc.) cuentan con un bagaje de investigación fuera de toda discusión. Uno de los factores fundamentales de estos tratamientos es el de la exposición directa o en imaginación al evento traumático. 

- Uno de estos modelos es el llamado Trifásico de Judith Herman. Es un  modelo concebido en tres fases:  La primera fase del tratamiento consiste en el restablecimiento de la seguridad. En esta etapa el paciente debe volver a tener control interno y externo, es decir, garantizar su seguridad, tanto como aprender a manejar los síntomas que interfieren en su vida y conllevan el riesgo de retraumatización. 

En la segunda fase, de Rememoración y Duelo, el tratamiento se orienta a que el paciente pueda reconstruir la historia traumática. A causa de su naturaleza, las memorias traumáticas rara vez se presentan linealmente. Los fragmentos, a veces incoherentes, las sensaciones físicas y emocionales, deben transformarse en una narración permitiendo de esta manera la integración bajo la forma de la  Memoria Explícita o Narrativa. 

Finalmente la tercera fase, o de Reconexión, apunta a reconectar al paciente con la vida, con el presente y el futuro, redefiniéndose a sí mismo en el contexto de relaciones y actividades significativas. 

- Reducción del Incidente Traumático. Modelo desarrollado por Frank Gerbode MD y Gerald French CTS, es un tratamiento breve, simple, centrado en la persona, y altamente estructurado, que reconoce la influencia del trabajo de Carl Rogers (sin la falta de dirección) y de S. Freud (sin la interpretación y el análisis). Está orientado a eliminar la carga emocional negativa de traumas pasados, así como también es efectivo para tratar Sentimientos, Emociones, Dolores, Actitudes y Sensaciones negativos. 

El procedimiento se basa principalmente en recorrer mentalmente el episodio traumático repetidamente bajo ciertas condiciones terapéuticas. El rol del terapeuta es guiar al consultante en la revisión del incidente traumático sin ofrecer ninguna interpretación, o intervención de ningún tipo: todo el trabajo es hecho por el consultante. 

La repetición continuada de este procedimiento permite al consultante no solamente el alivio de los síntomas, sino también promueve insights y decisiones, llegando entonces a lo que se denomina un Punto Final. 

Este procedimiento, aparentemente permitiría, por medio de revivir y recorrer reiteradamente el hecho traumático en condiciones controladas, ir poniéndolo paulatinamente en palabras, integrando, como decíamos más arriba, la memoria traumática a la memoria explícita. De esta manera, la carga emocional, contenida en la memoria implícita se iría desagotando, permitiendo que el hecho traumático quede archivado en la memoria como lo que es: un hecho del pasado, que no amenaza en el presente al individuo. 

- Otro modelo sería el basado en narrativas, la Terapia Narrativa, desarrollada principalmente por White y Epston (1993) y aplicada por Fernández Liria, A. y Rodríguez Vega, B., García y Rincón, o Felipe E. García y Rodrigo Mardones. Se desarrolló influido por las investigaciones de Pennebaker (Galarce, 2003; Tarragona, 2003) y se basa en la importancia de la asignación de significado a las experiencias traumáticas, de la relevancia de la expresión emocional y del apoyo social y  en el supuesto de que las narrativas no representan la identidad y los problemas de la personas, sino más bien las narrativas son la identidad y los problemas. Señala que los problemas humanos aparecen y se mantienen gracias a las historias opresivas que dominan la vida de las personas. Pero estos relatos no sólo determinan el significado atribuido a sus vivencias, sino que también determinan qué aspectos de la experiencia vivida seleccionan para asignarles un significado. 

El enfoque narrativo se basa en el principio de que las personas categorizan sus experiencias a través del lenguaje. Sin embargo, al momento de narrar la experiencia, ciertas partes quedan fuera porque son menos atendidas que otras. Si se anima a los pacientes a atender a las partes marginadas de su experiencia, pueden crear historias íntegras y atribuir nuevos significados. Es decir, hacer una revaloración, construir nuevos significados e integrarlos en su experiencia. 

En general, todas las corrientes tienen sus distintos modelos de intervención en crisis, y en todas ellas podemos encontrar denominadores comunes: la búsqueda del equilibrio interno perdido y la integración del acontecimiento en las experiencias de la persona para poder continuar con la trayectoria de vida interrumpida.